การขลิบอวัยวะเพศไม่จำเป็นต่อการป้องกันและรักษาภาวะ phimosis

 ❌การขลิบอวัยวะเพศจำเป็นต่อการป้องกันและรักษาภาวะ phimosis❌

บทความนี้เป็นหนึ่งในบทความของ Intact4Thai ซึ่งเป็นเครือข่ายที่มีอุดมการณ์เดียวกันกับ intactivism โดยจะอธิบายว่าทำไมการขลิบอาจเป็นเรื่องหลอกลวงในเชิงนโยบายและเหตุใดแนวคิดที่ว่า การขลิบลวงโลก จึงถูกเผยแพร่ร่วมกับ ข้อเสียการขลิบ ที่มักถูกมองข้ามในงานวิจัยและนโยบายสาธารณสุข

1) Phimosis ส่วนใหญ่เป็นเรื่องธรรมชาติและมักหายไปเอง

ก่อนอื่นต้องทำความเข้าใจกันก่อนว่าแค่ไหนถึงเรียกว่าภาวะหนังหุ้มปลายตีบ(phimosis)และขนาดไหน

ถึงต้องเริ่มรักษา Phimosis นั้นจะถูกแบ่งออกเป็น 2 ประเภทใหญ่ ได้แก่

1 Physiologic phimosis(เป็นภาวะปกติไม่ใช่โรค)

ทารกแรกเกิดส่วนใหญ่ (ประมาณ 96–100%) จะมีหนังหุ้มปลายที่ไม่สามารถดึงลงได้อยู่แล้วเนื่องจากว่าการยึดเกาะระหว่างหนังหุ้มปลายและหัวองคชาตินั้นสูงเพื่อป้องกันไม่ให้สิ่งแปลกปลอมจากภายนอก ไม่ว่าจะเป็นฝุ่นหรือแบคทีเรียเข้าไปทำให้เกิดการติดเชื้อได้จนถึงอายุ 3-5 ปี และยังพัฒนาไม่เต็มที่ ทำให้ในเด็กเล็กหนังหุ้มปลายจะหนาและยืดตัวได้ไม่มากอยู่แล้ว(Physiologic phimosis)

*อัตราการคลายตัวเองตามอายุ*

อายุ	อัตราส่วนของเด็กที่สามารถดึงหนังหุ้มปลายลงได้
แรกเกิด	0–10%
1 ปี	10–20%
3 ปี	50–60%
5 ปี	80–90%
7–10 ปี	เกือบทั้งหมด (>95%)

ในทางตรงกันข้าม ภาวะหนังหุ้ทปลายตีบประเภทที่ 2(Pathologic phimosis) ที่เป็นโรคนั้นส่วนใหญ่เกิดจากแผลซึ่งเกิดจากการพยายามดึงหนังหุ้มปลายลงในตอนที่ยังไม่พัฒนาเต็มที่

แหล่งอ้างอิง

national library of medicine, Phimosis: is circumcision necessary?

national library of medicine, Phimosis: medical treatment or circumcision?

Clinical UM Guideline : penile circumcision american academy of pedriatic : phimosis 2) การรักษาด้วย ครีมสเตียรอยด์ และการยืดหนังหุ้มปลายเป็นวิธีมาตรฐานก่อนการผ่าตัดที่ได้ผลมากอยู่แล้ว 2.1 หลักการทำงานของครีมสเตียรอยด์ ครีมสเตียรอยด์ที่ใช้ทาบริเวณหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศจะช่วยลดการอักเสบของเนื้อเยี่อ ลดความหนาของชั้นผิว ทำให้เนื้อเยื่อยืดหยุ่นขึ้น ช่วยลดการอักเสบและความตึงของ preputial ring ซึ่งเอื้อต่อการคลายตัวของหนังหุ้มปลายทำให้บริเวณหนังหุ้มปลายที่แน่นสามารถคลายตัวและสามารถที่จะดึงลงได้ง่ายขึ้นเมื่อใช้อย่างเป็นระบบร่วมกับการยืดเบาๆ ซึ่งเป็นแนวทางที่งานวิจัยหลายฉบับระบุว่ามีอัตราสำเร็จสูงกว่า 80% ในเด็กส่วนใหญ่ ซึ่งทำให้เห็นว่าเป็นตัวเลือกแรกที่ควรจะเป็นก่อนที่จะผ่าตัดจริงจัง 2.2หลักการทำงานของการยืดหนังหุ้มปลาย การรักษาโดยการยืดหนังหุ้มปลายนั้นเป็นวิธีที่ไม่สร้างความเสียหายกับเนื้อเยื่อและอ่อนโยนซึ่งแตกต่างจากการขลิบซึ่งเป็นการตัดเนื้อเยื่อออกอย่างถาวรและไม่สามารถย้อนกลับได้ โดยจะใช้วิธีการค่อยๆดึงโดยใช้ดึงด้วยมือเปล่าอย่างเบามือแต่สม่ำเสมอหรือในบางกรณีอาจจะใช้ retainer(หน้าตาเหมือนห่วง) ในการยืดหนังหุ้มปลายและเมื่อใช้วิธีการยืดหนังหุ้มปลายร่วมกับการใช้ครีมสเตียรอยด์(ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดทาภายนอก) หนังหุ้มปลายก็จะอักเสบลดลง บางลง และยืดหยุ่นขึ้นจนภาวะหนังหุ้มปลายตีบนั้นสามารถที่จะหายได้โดยที่ไม่จำเป็นต้องขลิปซึ่งวิธีนี้ถือว่าเป็นวิธีสามัญที่กุมารเวชศาสตร์ระบบทางเดินปัสสาวะนั้นใช้ก่อนที่จะใช้การผ่าตัด และมีอัตราการหายที่สูงมากอยู่แล้ว *ตัวอย่างห่วงยืดหนังหุ้มปลาย* จากการศึกษากลุ่มตัวอย่างเด็กก่อนวัยรุ่นจำนวน 462 คนที่ใช้การยืดหนังหุ้มปลายและครีมสเตียรอยด์ 2 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 6 สัปดาห์พบว่า 86% นั้นสามารถดึงหนังหุ้มปลายได้ภายใน 6 สัปดาห์ในขณะที่การศึกษาระยะยาว(22 เดือน)นั้นพบอัตราการหายถึง 83% ในขณะที่การทำแบบสอบถามของกลุ่มตัวอย่าง 100 คนพบว่า 84% หายจากภาวะหนังหุ้มปลายตีบ/ตึงและสามารถดึงลงได้ภายใน 6 สัปดาห์จากการใช้ครีมสเตียรอยด์(เช่น mometasone 0.1%) ในณะที่ 19% ใช้การผ่าตัดในเวลาต่อมา ทำให้เห็นว่ามีอัตราการสำเร็จถึง 65% ถึง 95% ขึ้นอยู่กับอายุ ความร้ายแรง อาการ แทรกซ้อน ฯลฯ แหล่งอ้างอิง Karger Publishers. (Year). Long-Term Efficiency of Skin Stretching and a Topical Corticoid Cream Application for Unretractable Foreskin and Phimosis in Prepubertal Boys. Urologia Internationalis. 86% success at 6 weeks; 83% at long-term follow-up. El-More et al. (Year). Outcome of Topical Steroid in Treatment of Phimosis. Journal of Saidu Medical College Swat. ~82–85% success with topical steroids ± stretching. Dewan et al. (1999–2000). Topical steroid therapy for phimosis. PubMed. Success rates ~69–90% depending on scarring/response. Study on 0.02% triamcinolone (Year). Treatment of phimosis with steroid + stretching. PubMed. ~84% success after 6 weeks. Phimosis guidelines. First-line conservative treatment with topical steroids + gentle stretching. Various protocols with success ~67–95%. 2.3การทบทวนงานวิจัยโดย Cochrane (Cochrane Review) ก็ชี้ไปในทางเดียวกัน ก่อนอื่นเราจะต้องมาทำความเข้าใจกันก่อนว่า Cochrane Review คืออะไร  cochrane นั้นคือการเอางานวิจัยดีๆ หลายชิ้นมารวมเพื่อวิเคราะห์และคัดกรองอย่างเข้มงวดโดยจะเน้นงานทดลองที่เปรียบเทียบจริง เช่น มียาหรือไม่มี ยาจริงหรือยาหลอก(placebo)เพื่อจะตอบคำถามว่า วิธีการรักษานี้ได้ผลจริงหรือดูเหมือนได้ผลจากอคติหรือความบังเอิญ ถ้าจะเปรียบเทียบให้เข้าใจง่าย งานวิจัยเดี่ยว = ความเห็นจากผู้เชี่ยวชาญ 1 คน ในขณะที่ Cochrane Review = สรุปจากผู้เชี่ยวชาญหลายสิบคน ที่ดูหลักฐานทั้งหมดพร้อมกัน ซึ่งเป็นเหตุผลที่มันถูกใช้เป็นฐานในการเขียน แนวทางการรักษา (guidelines) ทั่วโลก

แล้ว Cochrane รีวิวเรื่อง phimosis ว่าอะไร? Cochrane เอางานทดลองหลายชิ้นที่รักษา phimosis ด้วย ครีมสเตียรอยด์ไปเปรียบเทียบกับการใช้ยาหลอกและดูผลลัพท์โดยตรงว่าหนังหุ้มปลายสามารถดึงลงได้จริงหรือไม่ หรือว่าผลที่อาจเกิดจากปัจจัยอื่น ไม่ใช่การรักษาโดยตรง ซึ่งสิ่งที่พบคือกลุ่มที่ใช้สเตียรอยด์มีโอกาสดึงหนังหุ้มปลายลงได้มากกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รักษาอย่างชัดเจนและไม่พบผลข้างเคียงที่รุนแรงมากกว่ากลุ่มที่ใช้ยาหลอกซึ่งชี้ชัดว่าเป็น แนวทางการรักษาแบบไม่ผ่าตัดที่สมเหตุสมผลและใช้ได้จริง แหล่งอ้างอิง Moreno G, Ramirez C, Corbalán J, Peñaloza B, Morel Marambio M, Pantoja T. Topical corticosteroids for treating phimosis in boys. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024, Issue 1, Art. No.: CD008973. DOI: 10.1002/14651858.CD008973.pub3 3) ต่อให้ต้องใช้การผ่าตัดเพื่อรักษา การขลิปก็ไม่ใช่ตัวเลือกเดียวที่มี 3.1 preputioplasty Preputioplasty เป็นการผ่าตัดขยายหนังหุ้มปลายโดย ไม่ตัดทิ้ง วิธีการคือผ่าหนังหุ้มปลายเป็นแนวเล็กแล้วเย็บขวางเพื่อให้หนังหุ้มที่ตึงเปิดกว้างขึ้น  ข้อดีคือยังคงรักษา เซลล์ประสาทและการทำงานของหนังหุ้ม ในขณะที่แก้ปัญหา phimosis ที่รุนแรงได้ *รูปเพื่อการสาธิตการทำงานของ  preputioplasty* 3.2 Dorsal slit / Limited dorsal incision Dorsal slit หรือ Limited dorsal incision เป็นการผ่าเปิดเฉพาะด้านบนของหนังหุ้มปลายเพื่อคลายความตึง โดยผ่าเพียงส่วนที่ตีบเท่านั้น ข้อดีคือ เสียเนื้อเยื่อน้อยกว่าการขลิบเต็ม และยังรักษาเซลล์ประสาทและหน้าที่ของหนังหุ้มไว้ได้ การผ่าชนิดนี้อาจทำได้ ชั่วคราวหรือถาวร ขึ้นอยู่กับ ความรุนแรงและความซับซ้อนของ phimosis *รูปเพื่อการสาธิตการทำงานของ Dorsal slit / Limited dorsal incision* หมายเหตุ: แม้ว่าการทำ preputioplasty หรือ dorsal slit จะไม่เป็นที่รู้จักอย่างกว้างขวางในไทย แต่เป็นเทคนิคมาตรฐานสากลที่สามารถทำได้โดย ศัลยแพทย์ผู้ชำนาญ และสามารถทำได้ตามความจำเป็นทางการแพทย์โดยไม่ต้องขลิบทั้งอวัยวะ แหล่งอ้างอิง Heineke‑Mikulicz Preputioplasty – Surgical technique and outcomes showing it’s a safe, effective foreskin‑preserving surgery for phimosis and can be used as an alternative to circumcision. Limited dorsal slit preputialplasty for management of phimosis in children – Prospective cohort study of 246 children (no major complications, high functional/cosmetic scores), positioning the procedure as an acceptable alternative to circumcision. Dorsal slit preputioplasty for phimosis: a prepuce conserving surgery – Original study reporting low morbidity and good outcomes with dorsal slit preputioplasty, preserving the foreskin. Preputioplasty as a surgical alternative in the treatment of phimosis (International Journal of Impotence Research) – Review article explaining several foreskin‑preserving surgical techniques, concluding that foreskin‑preserving procedures should be prioritized over circumcision when medically indicated. [Older evidence] Preputioplasty in pediatric phimosis – Reports excellent cosmetic results and high success rates with dorsal preputial plasty in children. Comparative pediatric study: circumcision vs preputioplasty – Shows differences in postoperative outcomes such as pain and complications, with preputioplasty having fewer early complications. 4) โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนของการขลิบเมื่อเทียบกับโอกาสที่จะเกิดภาวะหนังหุ้มปลายตีบ/ตึง หลายคนอาจจะมองว่า “ถ้าขลิบไว้ล่วงหน้าเลยจะได้ไม่มีโอกาสเจอภาวะหนังหุ้มปลายตีบ/ตึง” เพราะอยากที่จะตัดไฟแต่ต้นลมก็ต้องบอกเลยว่าไม่คุ้มค่าเพราะว่างานรีวิวขนาดใหญ่ที่รวมข้อมูลจากหลายการศึกษา (มากกว่า 4 ล้านกรณี) พบว่าภาวะแทรกซ้อนโดยรวมประมาณ 3.8% ของการขลิบทั้งหมดทั้งเล็กน้อยและปานกลาง เช่น การติดเชื้อ แผลบวม เลือดออกผิวหนัง หรือปัญหาที่ต้องกลับมาทำการรักษาเพิ่มเติมในขณะที่การขลิบเพื่อรักษาทางการแพทย์มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนสูงกว่าแบบไม่ทำเพื่อการแพทย์โดยประมาณ 7.5% (เมื่อเทียบกับ ~3.3%) ซ้ำร้าย เด็กที่ได้รับการขลิบมี “ปัญหาเกี่ยวกับอวัยวะเพศ” เกิดขึ้นได้บ่อยกว่าในเด็กที่ไม่ได้ขลิบประมาณ 2.9 เท่าโดยวัดผลภายใน 1 ปีหลังหัตถการ

ในขณะที่โอกาสที่ผู้ชายที่ไม่ได้ขลิบจะเกิดภาวะ phimosis(ประเภทที่เป็นโรคและต้องการการรักษา)นั้นมีเพียงแค่ 1-2 % ดังนั้นจึงไม่คุ้มค่าที่จะขลิบ

ล่วงหน้าเพื่อที่จะป้องกันภาวะ phimosis  แหล่งอ้างอิง Male Circumcision Complications – A Systematic Review, Meta-Analysis and Meta-Regression Comparing Penile Problems in Circumcised vs. Uncircumcised Boys: Insights From a Large Commercial Claims Database With a Focus on Provider Type Performing Circumcision Complications of circumcision in male neonates, infants and children: a systematic review phimosis - wikipedia